Alten und Pflegeheim Haus Sonnenschein

Die Pflegesachleistung

§ 36 Abs. SGB XI bestimmt, dass Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis II Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung beanspruchen können.

Sachleistung heisst, dass der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Erbringung einer Dienstleistung unmittelbar gegen die Pflegekasse hat, nicht, dass er lediglich einen Anspruch auf Erstattung von Kosten hat, die ihm durch die Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter (Pflegedienst) entstehen. Die Struktur sieht so aus, dass die Pflege von einem Pflegedienst erbracht wird, dieser aber einen Vertrag (Versorgungsvertrag) mit der Pflegekasse abgeschlossen hat, vgl. §§ 71, 72 SGB XI. Auch eine Einzelperson kann (wie ein Pflegedienst) einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse abschließen, vgl. § 77 SGB XI.

Die Leistungen, die als Sachleistung (Dienstleistung) in Anspruch genommen werden können, dürfen folgende Höchstwerte nicht übersteigen:
- 384,- € in der Pflegestufe I
- 921,- € in der Pflegestufe II
- 1432,- € in der Pflegestufe III.

Entsprechend § 89 SGB XI schließen die Pflegekassen mit den Pflegediensten Vergütungsvereinbarungen ab. Aus diesen Vergütungsvereinbarungen ergibt sich dann, welche Entgelte der Pflegedienst für seinen Einsatz verlangen kann.
Selbstverständlich ist, dass die Pflegesachleistung nur für die Hilfen erbracht wird, die auch bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit relavant sind.
Erforderliche Hilfen bei anderen - nicht für die Pflegebedürftigkeit relevanten - Verrichtungen muss der Pflegebedürftige selbst bezahlen bzw. hierfür auf ergänzende Sozialhilfe zurück greifen.
Aber auch für Hilfe bei den für die Pflegebedürftigkeit relevanten Verrichtungen wird die Pflegesachleistung der Pflegekasse oftmals nicht ausreichend sein, da die Pflegeversicherung ihrem Grundsatz nach nur eine Ergänzung der familiären bzw. ehrenamtlichen Hilfe sein soll. Besteht für den Pflegebedürftigen eine solche ehrenamtliche Hilfe nicht, ist er auf die eigenen Mittel bzw. die ergänzende Sozialhilfe angewiesen.

Der Pflegebedürfige kann selbst bestimmen, in welcher Weise und zu welchen Zeiten er die Pflegesachleistung in Anspruch nehmen will.




Unterpunkt a) Die Härtefallregelung

Ähnlich wie bei der vollstationären Pflege gibt es auch bei der häuslichen Pflege als Sachleistung eine Härtefallregelung. § 36 Abs. 4 SGB XI bestimmt, dass in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1918 € monatlich gewährt werden können. Voraussetzung ist, dass ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt.

Es existieren Härtefallrichtlinien (HRi) die die Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelung erlassen haben. Kernaussage ist, dass der Pflegeaufwand nach Art, Dauer und Rhythmus der erforderlichen Pflegemaßnahmen bestimmt wird.

Bei der einzelnen Pflegekasse darf die Härtefallregelung für nicht mehr als 3 % der versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III zutreffen. Die Kritik an dieser "Wer zuerst kommt, mahlt zuerst" - Regelung liegt im verfassungsrechtlichen Bereich, Verletzung des Gleichheitssatzes des Art 3 GG. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts teilt die verfassungsrechtlichen Bedenken jedoch nicht, vgl. Uteil vom 30.10.2001, B 3 P 2/01)

Unterpunkt b) Die Pflegedienste
br> Pflegedienste kommen aus dem Bereich der freien Wohlfahrtspflege (z.B. Caritas, Diakonie, AWO) und aus dem privaten Bereich.
Der Pflegebedürftige darf frei wählen, welchen Pflegedienst er in Anspruch nehmen möchte - natürlich nur unter den Pflegediensten, die einen Versorgungsvertrag mit seiner Pflegekasse abgeschlossen haben.

§ 71 Abs. 1 SGB XI stellt gewisse Anforderungen an ambulante Pflegedienste: sie müssen selbständig wirtschaftende Einrichtungen sein, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft stehen. Pflegefachkraft sind z.B. Krankenschwester, Krankenpfleger, Altenpfleger usw., wenn sie über praktische Berufserfahrung von mindestens 2 Jahren in den letzen 5 Jahren vor Aufnahme der Leistungstätigkeit verfügen.

Unterpunkt c) Die Pflegedienstleistung

Die Rahmenverträge nach § 75 Abs. 1 SGB XI zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen enthalten Festlegungen über die rt und Weise der Leistungserbringung durch die Pflegedienste.
Wichtige Stichworte sind Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Vorbeugung, hauswirtschaftliche Versorgung, Pflegehilfsmittel.

Das Pflegegeld

§ 37 Abs. 1 SGB XI statuiert, dass Pflegebedürftige anstelle der Pflegesachleistung auch Pflegegeld beantragen können. Das Pflegegeld wird monatlich im Voraus gezahlt und beträgt:
205,- € in der Pflegestufe I,
410,- € in der Pflegestufe II,
665,- € in der Pflegestufe III.>br>
Der Pflegebedürftige erhält Pflegegeld, wenn er die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellt. Dies geschieht durch eine Pflegeperson. Gem. § 19 SGB XI ist Pflegeperson eine Person, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegt, z.B. Familienangehörige, Nachbarn, sonstige ehrenamtliche Personen.
Die Pflege muss tatsächlich erbracht werden. Der Medizinische Dienst hat bei der Begutachtung festzustellen, ob die Pflege durch eine Pflegeperson sicher gestellt werden kann.

Das Pflegegeld kann vom Pflegebedürftigen frei verwendet werden. Er muss es nicht an die Pflegeperson zahlen. Er muss allerdings die Pflege entsprechend der gesetzlichen Verpflichtung selbst sicherstellen und dies dürfte i.d.R. nur gegeben sein, wenn das Pflegegeld (überwiegend) der Pflegeperson, die die Pflege leistet, zugute kommt. Das Pflegegeld muss also kausal für die Pflegebereitschaft der Pflegeperson sein.

§ 13 Abs. 5 SGB XI bestimmt, dass die Leistungen der Pflegeversicherung als Einkommen des Pflegebedürftigen bei Sozialleistungen, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängen, nicht berücksichtigt werden.

Bei Bezug von Pflegegeld ist der Pflegebedürftige verpflichtet, sich in regelmäßigen Abständen von einer zugelassenen Pflegeeinrichtung beraten zu lassen. Bei der Pflegestufe I und II ist die Beratung halbjährlich, bei der Pflegestufe III vierteljährlich in Anspruch zu nehmen.
Die Pflegekasse vergütet diese Beratung.
Zweck der Beratung ist die Qualitätssicherung der häuslichen Pflege und die Beratung der Pflegeperson.

Kombinationsleistungen

Gem. § 38 SGB XI können das Pflegegeld und die Sachleistung miteinander kombiniert werden. Wenn also durch die Pflegeeinsätze des Pflegedienstes der monatliche Höchstbetrag der Sachleistung nicht vollständig ausgeschöpft wird, kann daneben das Pflegegeld beansprucht werden, und zwar zu einem Prozentsatz, zu dem der Betrag der Pflegesachleistung nicht ausgeschöpft wurde. An die Kombinationsentscheidung, die beliebig ausgestaltet werden kann, ist der Pflegebedürftige für 6 Monate gebunden.

Betreuungsleistungen nach den §§ 45 a und 45 b SGB XI - sog. erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf

Pflegebedürftige, die in ihrer Alltagskombetenz eingeschränkt sind und der Beaufsichtigung und allgemeinen Betreuung bedürfen (was keinen rein verrichtungsbezogenen Hilfebedarf i.S. der Pflegeversicherung darstellt), können auf Antrag neben den Leistungen der ambulanten und teilstationären Pflege (es muss also mindestens die Pflegestufe I gegeben sein) ergänzend zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Es wird ein zusätzlicher Betreuungsbetrag von bis zu 460,- € pro Kalenderjahr zur Verfügung gestellt. Er ist zweckgebunden für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen.

Voraussetzung für einen Anspruch ist gem. § 45 a Abs. 1 SGB XI, dass es sich um einen Pflegebedürftigen der Stufe I - III handelt mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach § 18 SGB XI als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.
Folgende Faktoren sind für die Bewertung heranzuziehen: 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz); 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen; 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen; 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation; 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten; 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen; 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung; 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben; 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus; 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren; 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen; 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten; 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.

Der Pflegebedürftige als Arbeitgeber

Pflegebedürftige, die ihre Pflege durch selbst angestellte Pflegekräfte sicherstellen, können nur das Pflegegeld in Anspruch nehmen. Es ist gem. § 77 Abs. 1 SGB XI verboten, dass die von der Pflegekasse zugelassenen Einzelpersonen ein Beschäftigungsverhältnis mit dem Pflegebedürftigen eingehen. Somit kann die beim Pflegebedürftigen beschäftigte Betreuungsperson niemals in der Form der Pflegesachleistung finanziert werden.
Besteht ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII, so kann der Sozialhilfeträger die Kosten einer angestellten Pflegeperson übernehmen, ansonsten ist sie von der Pflegeperson selbst zu finanzieren.

Die sog. Verhinderungspflege

§ 39 SGB XI besagt, dass die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson für längstens 4 Wochen pro Kalenderjahr übernimmt.
Voraussetzng ist, dass die Pflegeperson vor der erstmaligen Verhinderung die Pflege bereits mindestens 12 Monate durchgeführt hat.
Die Form der Ersatzpflege kann der Pflegebedürftige frei wählen. Es kommt eine private Ersatzkraft, eine professioneller Pflegedienst oder auch die Aufnahme in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege in Frage.
Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen jedoch im Einzelfall 1432,- € pro Kalenderjahr nicht übersteigen; dies gilt unabhängig von der Pflegestufe.

Pflegehilfsmittel

Gem. § 40 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Es besteht also ein Vorrang von Hilfsmitteln, die von den Krankenkassen getragen werden. Die von den Krankenkassen gewährten Hilfsmittel sin im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V aufgeführt; dieses Verzeichnis ist jedoch keine Rechtsgrundlage im Verhältnis zu dem einzelnen Versicherten.
Entsprechend § 78 Abs. 2 S. 2 SGB XI haben die Spitzenverbände der Pflegekassen ein spezielles Pflegehilfsmittelverzeichnis erstellt.
Die Notwendigkeit eines Pflegehilfsmittels wird von der Pflegekasse unter Mitwirkung einer Pflegefachkraft bzw.des Medizinischen Dienstes geprüft.
Gem. § 40 Abs. 2 SGB XI dürfen die Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmter Hilfsmittel monatlich 31,- € nicht übersteigen.
Für nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel muss eine Zuzahlung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25,- € je Hilfsmittel geleistet werden.
Technische Hilfsmittel sollen vorrangig leihweise von den Pflegekassen überlassen werden.

Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

Gem. § 40 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2 557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen.

Grds. kommt nur die Förderung von Umbaumaßnahmen in einer vorhanden Wohnung in Frage, lediglich in Ausnahmefällen bei der Neuerrichtung einer Wohnung.
Näheres ist in einer Empfehlung der Spitzenverbände der Pflegekassen geregelt.