Pflegeversicherung 
- wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
- für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens
- auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate,
- in erheblichen oder höherem Maße
der Hilfe bedarf.
Die einzelnen Tatbestandsmerkmale des " 14 SGB XI werden im SGB XI näher bestimmt. Zur näheren Bestimmung dienen auch die schon oben angesprochenen Richtlinien der Spitzenverbände über die Abrgenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit.
Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des § 14 Abs 1 SGB XI Absatzes 1 sind:
Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
Die Arten des Hilfebedarfs und der Hilfeleistung sind in § 14 Abs. 3 SGB XI beschrieben:
Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.
Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI wird der Hilfebedarf (nur) bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in den Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftlicher Versorgung berücksichtigt. Diese Verrichtungen sind in § 14 Abs. 4 SGB XI umschrieben:
Gewöhnliche und regelmäßige wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
- im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Die 3 Pflegestufen
Die Stufen der Pflegebedürftigkeit werden in § 15 SGB XI umschrieben.Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich allein nach dem Umfang des Hilfebedarfs bei den in § 14 SGB XI genannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens. Keine Rolle spielt die Art und Schwere einer Krankheit oder Behinderung. Dementsprechend werden die Pflegebedürftigen einer von drei Pflegestufen zugewiesen.
In § 15 SGB XI werden diese 3 Pflegestufen wie folgt definiert:
Abs. 1: Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind pflegebedürftige Personen (§ 14) einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:
Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Abs. 2: Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.
Eine entscheidene Rolle spielt auch der Zeitaufwand, der für die Durchführung der notwendigen Pflegeleistung aufgewendet werden muss:
Abs. 3: Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt
- in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
- in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
- in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
Pflegebedürftige, denen die Pflegestufe III zugewiesen wurden, können im Einzelfall einen Anspruch auf eine Härtefallregelung nach § 36 Abs. 4 SGB XI haben, wenn die Grundpflege auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam und zeitgleich erbracht werden kann, oder die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und Mobilität mindestens sieben Stunden täglich und davon wenigstens zwei Stunden in der Nacht erforderlich ist.
Diese Härtefallanerkennung setzt immer die Einschaltung eines professionellen Pflegedienstes voraus, denn es handelt sich dabei nicht um eine weitere Pflegestufe, sondern um eine Sonderform der Pflegesachleistung.
Die Einstufung durch den Medizinischen Dienst
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) trifft in einem Gutachten die Feststellungen, ob diese Tatbestandsmerkmale für eine Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt. Dazu führt er eine Untersuchung durch. Er wird gem. § 18 Abs. 1 SGB XI auf Veranlassung der Pflegekasse tätig, wenn bei ihr ein Antrag auf des Versicherten vorliegt.Dem Gutachten des Medizinischen Dienstes kommt also entscheidende Bedeutung zu. Es ist nicht nur Entscheidungsgrundlage der Pflegekasse, sondern kann auch im Streitverfahren vor dem Sozialgericht von diesem als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden, weil es kein Parteigutachten ist (vgl. Urteil des BSG v.14.12.2000, B3 P 5/00 R).
Der MDK muss grds. eine Untersuchung bei einem Hausbesuch durchführen. Dazu ist gem. § 18 Abs. 2 SGB XI die Zustimmung des Betroffenen erforderlich. Verweigert er diese allerdings, kann die Pflegkasse ihre Leistungen verweigern.
Das Gutachten des MDK ist standadisiert. Im Ergebnis wird festgestellt, ob eine Pflegebedürftigkeit und welche Pflegestufe vorliegt. Ergänzend werden entsprechend dem § 18 ABs. 1 S. 3 SGB XI weitere Stellungnahmen und Empfehlungen ausgesprochen, insb. ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich einer Rehabilitation geeignet, zumutbar und notwendig ist. Der MDK muss gem. § 18 SGB XI auch feststellen, ob im Falle eines beantragen Pflegegeldes die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.
Der Antragsteller hat einen Anspruch auf Einsichtnahme in das Gutachten, vgl. § 25 SGB X (Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren). Allerdings kann dieser Anspruch im Falle einer Weigerung der Pflegekasse nicht gesondert gerichtlich geltend gemacht werden, da es sich - sowohl bei der Gutachtenerstellung als auch bei der Entscheidung, eine Einsichtnahme in dasselbe zu gewähren oder nicht - um eine vorbereitende Entscheidung im Verwaltungsverfahren handelt. Vorbereitende Entscheidungen können nicht gesondert durch Widerspruch und Klage angefochten werden.
Besonderheiten bei der Einstufung psychisch kranker, geistig behinderter oder altersdementer Menschen
Probleme ergeben sich bei diesen Menschen deshalb, weil die Vorschriften der Pflegeversicherung vom Leitbild eines körperlich pflegebedürftigen Menschen ausgehen. Der Hilfebedarf der Menschen, die eine Lebensbegleitung, eine Hilfe bei der Bewältigung des täglichen Lebens (Unterstützung, Beaufsichtigung, Kontrolle) bedürfen und keine körperliche Pflege, wird nicht berücksichtigt. Für die Frage der Pflegebedürftigkeit ist ausschließlich der Hilfebedarf bei der im Gesetz ausdrücklich genannten Verrichtungen maßgebend.Allerdings ist der Bedarf an Anleitung und Beaufsichtigung bei den im Gesetz genannten Verrichtungend des täglichen Lebens (sog. aktivierende Pflege) der Hilfe durch Übernahme oder Unterstützung durch eine Pflegeperson gleichgestellt.
Anleitung ist notwendig, wenn der Ablauf der einzelnen Handlungsschritte gelenkt oder demonstriert werden muss.
Beaufsichtigung ist erforderlich, wenn andernfalls die Sicherheit der Durchführung des konkreten Handlungsablaufs oder die Durchführung an sich nicht gewährleistet wäre.
Hierzu ein Auszug aus den Begutachtungsrichtlinien zum Thema der aktivierenden Pflege:
"Unter der aktivierenden Pflege ist eine Pflegepraxis zu verstehen, die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit des Patienten fördert. Diese berücksichtigt ständige die Ressourcen des Patienten, so dass dieser uner Beaufsichtigung bzw. Anleitung selbst aktiv sein kann. Sie hat die Erhaltung bzw. Wiedergewinnung der Selbständigkeit des zu pflegenden Menschen im Rahmen des medizinisch und pfegerisch Notwendigen zum Ziel."
"Sie soll dem/der Pflegebedürftigen helfen, trotz seines Hilfebedarfs eine möglichst weitgehende SElbständigkeit im täglichen Leben zu fördern, zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Dabei ist insbesonder anzustreben, vorhanden Selbstversorgungsstrukturen zu erhalten und solche, die verloren gegangen sind, zu reaktivieren, bei der Leistungserbringung die Kommunikation zu verbessern und dass geistig und seelisch behinderte, spychisch kranke und geistig verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich zurecht finden."
